颅脑损伤单元的探索与实践|【中华神外】2017年第三期“专家论坛”
神外资讯【中华神外】专栏，每周发布一篇精选文章，今天刊登的是首都医科大学附属北京天坛医院神经外科、北京脑重大疾病研究院神经损伤与修复研究所刘佰运教授和中国康复研究中心神经康复科、首都医科大学康复医学院张皓教授在《中华神经外科杂志》2017年第三期“专家论坛”上发表的《颅脑损伤单元的探索与实践》，欢迎阅读。
自从有了人类活动以来，创伤即出现并伴随着人类社会的发展而逐渐增多。其中颅脑创伤的发病率仅次于四肢伤，居第二位，而病死率却高居第一位。尤其是重型颅脑创伤，迄今仍有30%左右的病死率，并且几乎所有的存活患者均遗留不同程度的神经功能障碍，给社会和家庭带来了沉重的负担。如何降低颅脑创伤患者的致死率、致残率，仍是神经外科医生面临的重要课题[1-4]。
颅脑创伤患者的治疗主要包括院前急救、院内救治以及康复治疗3个部分。目前在我国对于颅脑创伤的救治基本上是以各自的行政单位为主体，各自为政的医疗模式。这3部分医疗相互脱节，未能形成一个完整的救治体系，尤其是康复治疗尚未纳入到急性期患者的救治中。笔者于2013年详细讨论了目前颅脑创伤救治的现状和未来的发展，阐明了建立颅脑损伤单元的意义和必要性，以及实施的构想[5]。其后通过在个别单位进行尝试，获得了宝贵的资料，初步奠定了实践基础。2016年6月经过充分的准备后，我国第一家按照严格标准实施的融急救与康复为一体的“神经损伤单元”在包头第八医院率先挂牌成立。这标志着我国颅脑损伤的救治开始进入了一个新的医疗模式。本文就颅脑损伤单元建立的相关内容叙述如下。
一、颅脑损伤单元概述
通常颅脑损伤患者的治疗要经历急性期、过渡期以及康复期一系列过程，且治疗伴随患者的终生。随着社会的进步，患者对生存质量的要求愈发增高，使得对颅脑损伤患者的医疗不仅是抢救生命，更应注重急性期后的患者康复。因此建立一个完善、有效的、融急救与康复为一体的治疗体系对降低患者的致死率和致残率，提高生存质量具有重要的意义[5-6]。
卒中单元是目前国际公认的治疗卒中的有效模式，已成功地将众多学科融合于卒中的治疗当中。国内多家综合性医院均建立了卒中单元，并取得了显著的效果。在疾病的发病特点、病理生理机制以及治疗方面，颅脑损伤与卒中有诸多相似之处。因此，参考卒中单元的医疗模式，建立颅脑损伤单元的医疗模式在理论上是可行的。除了相似之处，二者也有不同点。相对于卒中患者，颅脑创伤患者的发病年龄更低，但损伤机制更为复杂。除脑供血异常外，颅脑创伤患者亦有脑组织原发伤带来的全身各器官、组织的相应改变，故其治疗更为棘手。因此，在急性期，颅脑损伤单元以神经外科为主导，其他手术科室如骨科、普外科等介入机会较多；在过渡期，患者的意识恢复、精神症状的控制为关键，需重点防治癫痫、脑积水；而在康复期则更应关注患者将来回归社会的可能性，康复上除日常生活活动(activities of daily living，ADL)能力训练外，颅脑损伤单元从组成人员和管理方式上，应自发病开始即注重认知、心理以及社会参与等能力上的适应性训练，并全面考虑患者和家庭的需求与条件[2-3,5,7-13]。
参考卒中单元的概念，颅脑损伤单元的概念有狭义与广义2种。狭义的颅脑损伤单元是指在医院的一定区域内，针对颅脑创伤患者的具有诊疗规范和明确治疗目标的医疗综合体，是从急性期延伸到过渡期、康复期的一个完整的管理体系。广义的颅脑损伤单元是将颅脑创伤患者的管理延续到出院后的家庭医疗、社区医疗以及社会收容机构医疗，形成颅脑创伤管理的社会系统工程。与卒中单元类似，颅脑损伤单元并不是一种具体的疗法，亦非某个特殊机构，而是一套针对颅脑创伤患者的多学科合作的科学管理系统，能充分体现以人为本的医疗服务理念，以及多学科密切配合的综合性治疗[5,12,14-16]。
颅脑损伤单元具有以下特点：（1）以多学科协作的方式为基础，强调共同管理、互相协作。（2）从救治模式向管理模式转变，强调个体化的全面管理。（3）以分层评价系统为指导，强调合理规范的流程。（4）以改善患者的长期预后为重要目标，尽可能有效利用资源[5]。
二、颅脑损伤单元的实施方案
1. 建立颅脑损伤单元的软、硬件条件：（1）一个单元在硬件条件方面应该至少有50张以上床位，包括重症监护病房10张以上床位（针对急性期患者），普通治疗病房40张以上床位（针对急性期、过渡期以及康复期患者）；至少200 m2的康复训练区和相应的功能恢复室。（2）一个单元的软件应包括：神经外科、内科、外科、重症医学科、康复科、营养科、心理科的医生，人数应根据颅脑损伤单元的规模和具体要求确定（图1）。
图1. 颅脑损伤单元的人员结构图（TBI为颅脑创伤，ICU为重症监护病房）。
2. 颅脑损伤单元的工作总框架：首先对进入单元内的颅脑创伤患者进行病情分类，根据病情和颅脑创伤的不同时期予以相应的康复治疗，见图2。
图2. 颅脑损伤单元的工作总框架
3. 颅脑损伤单元的具体工作流程（图3）：（1）颅脑创伤患者经急性期救治后，即进入颅脑损伤单元进行全面的管理和规范化的流程。由神经外科医生进行临床评估，根据患者的创伤严重程度、生命体征、损伤情况和神经功能障碍以及合并症等情况，将患者收住神经外科重症监护病房、神经外科普通病房或康复病房[1,5-6]。（2）危重症颅脑创伤患者收住神经外科重症监护病房后，主要由监护病房医生、护士、康复治疗师和陪护组成团队，每日采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）判断患者病情的严重程度和意识反应情况，进行神经系统查体，并判断合并症和并发症情况。患者生命体征稳定后，治疗师即可介入床旁康复治疗，主要进行良肢位摆放、关节被动活动、呼吸训练等，护士和陪护应定期检查生命体征、皮肤、营养等情况，定时进行翻身、拍背、排痰，预防压疮、下肢静脉血栓等并发症。治疗团队需每日召开小组会议，评估患者的情况，制定下一步方案，符合转出标准时即转入普通病房治疗[1-2,8-9,13]。（3）中型颅脑创伤患者或危重症患者经治疗稳定后，无危重症情况，或有外科手术指征者，可进入神经外科普通病房治疗。此时应成立由神经外科医生为主的团队，其他成员包括康复医生、内科医生、外科医生、康复治疗师、护士以及家属、陪护等。在病情稳定后，进行全面的初次神经功能评定。评定内容包括意识、认知、运动以及并发症情况。评定量表包括：GCS评分、简易精神状态检查量表(mini-mental state examination，MMSE)、Brunnstrom运动功能分级等。康复治疗师每日介入康复治疗，除了良肢位摆放、关节被动活动、呼吸训练外，还参与运动疗法、认知治疗，以及高压氧、药物等治疗。并发症方面，主要是控制癫痫、脑积水，防治压疮、下肢静脉血栓、异位骨化、营养不良、体位性低血压等。神经外科医生、康复治疗师以及护士应每日召开小组会议，整个团队应每周进行1次评价会，制定下一步方案，符合转出标准时即转入康复病房继续治疗。如有危重症情况，也可转入重症监护病房[10-11]。（4）轻度颅脑创伤患者在无急危重症情况、无外科处理指征的情况下，即可进入康复病房。根据患者的神经功能障碍和并发症情况，成立以康复医生为主的团队，其他成员包括运动疗法治疗师、作业疗法治疗师、言语治疗师、心理治疗师、职业康复师、康复护士、中医医生、内科医生、外科医生以及家属、陪护等。进入康复病房时由团队对患者进行全面的评估，评估内容包括意识、精神心理、认知、语言、运动、感觉、平衡、ADL能力以及并发症情况，并进行预后结局的判断。主要评定量表包括：GCS评分、MMSE、蒙特利尔认知评估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)、汉密尔顿抑郁量表，Fugl-Meyer运动功能评分、感觉和平衡功能评分、改良Ashworth评分、残疾评定量表、格拉斯哥预后分级等。康复治疗师需每日介入康复治疗，主要包括运动疗法、作业疗法、言语治疗、认知治疗、心理治疗、社会康复和职业康复，以及高压氧、电磁刺激、中医中药等治疗。并发症方面主要需控制癫痫、脑积水，防治压疮、下肢静脉血栓、异位骨化、营养不良、体位性低血压等。康复医生和康复护士应每日召开小组会议，整个团队每个月进行1次评价会，制定下一步方案，一旦患者符合出院标准即可出院或进入家庭或社区康复。如有危重症情况可转入神经外科重症监护病房诊治[5-6,8]。
图3. 颅脑损伤单元的工作流程（GCS为格拉斯哥昏迷评分，MMSE为简易精神状态检查量表）。
三、展望
颅脑损伤单元的建立改变了以往单一的救治模式，更加注重多学科的综合救治，尤其是急性期的康复介入，为改善患者的后期生存质量发挥了重要的作用。颅脑损伤单元是一个新的治疗模式，是顺应现代医疗发展和人们对健康需求下的产物，相信在不久的将来国内会有更多标准的颅脑损伤单元涌现，相关的经验和资料会更加丰富，救治流程更加完善，从而获得更好的治疗效果。
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